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香港马会开奖结果国产辅药生死局?一个不为人

时间: 2019-11-19

  山东省千佛山医院的辅助用药目录和停药通知在业界疯传。根据通知,从 12 月 6 日开始,该医院将正式停用辅助用药目录中的全部药物,共包括 38 个品种。

  辅助用药,长期以来被冠以 万金油 、 价格高 、 空间大 、 销量多 、 神药 的名头,一直以来受到各省医保管理机构重点监控。 一旦品种被列入辅助用药,对产业影响十分大。但是对于什么是辅助用药,为何被列入辅助用药,一直以来都比较模糊。或者这么说, 辅药 的说法,本来就是一种非正式的概念,在欧美医学实践中,不会特意去区别辅药,商业保险机构也只会考察用药是否符合适应症。 目前为止, 辅助用药 尚没有国家层面明确的制定标准和定义,即使在国外也只是一个相对的概念。再强调一句,国产药物都是由 CFDA 批准上市的,都有国药批准文号,辅药这种说法无疑是自己打脸。

  辅助用药 的定义之所以复杂,根本原因在于各个药品在不同使用条件下,其作用和意义是不一样的。有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的,在另一些疾病治疗中则是必需的。这也导致网络上流传的辅助用药目录非常混乱,有的产品目前用量很大,有的产品却尚未在临床中大量使用。

  参看各地辅助用药重点监控的标准也可以看出,各省无一例外都将监控的重点:放在价格高、用量大、非治疗辅助性等药品。(部分省份也限制了抗肿瘤药物)采购金额排名前 10,乃至前 30 的药品是重中之重,其中注射剂占绝大多数。即使是辅助用药,但如果不是价格高、使用量大,占用医保资金多,实际上还是可以免于被限制或者重点监控。

  举几个例子,【1】$ 双鹭药业 ( SZ002038 ) $的复合辅酶,是独家专利产品,理应被CFDA保护,却被冠以辅药称呼。复合辅酶的适应范围非常广泛,包括心血管疾病、紫癜、肝病和肾功能不全等,涵盖了大部分内科科室。虽然复合辅酶在某些领域存在滥用问题,但是结合疾病指南,大部分疾病从相关指南或专家意见共识都能获得支持。

  2】疏血通,它的主要成分是水蛭素, 也就是从‘’水蛭‘’中提取的。它的主要药理作用就是:可以抑制血小板的粘附,抑制动脉血栓的形成。临床上用于缺血性脑卒中(脑梗死)。大家千万不要望文生义,他与‘’血塞通‘’成份完全不同。血塞通有效成份是三七,是传统中药。疏血通可以算作是披着中药外衣的西药哦。目前为止,比溶栓药安全,几乎不会导致梗塞后再出血(一旦发生会致命)。对于大部分脑梗死,疏血通反而更有利。类似的药物还有亿帆医药的复方黄黛片,笔者以后会专题谈到。

  【3】一代欧美神药 奥美拉唑(洛赛克) 更不用提了。 50 年前,中国曾经是胃溃疡高发国家,很多胃溃疡病人都被做了 胃大部切除手术 。前卫生部长陈敏章教授,曾经在日本苦学 胃镜 ,早年北京协和医院工作期间,他在国内首次开展了消化内镜的应用,并在国内首次报道食管静脉曲张出血硬化剂治疗与外科手术、药物治疗的比较。但是,革命性的变化来了,阿斯利康的洛赛克(奥美拉唑)。它成功地将洛赛克年销售额在 20 世纪的最后几年里拉升到 70 亿美元。洛赛克的最大优点是,针对胃食管反流、消化性溃疡和功能性消化不良都有效,根本用不着区分。所以,奥美拉唑(洛赛克)引入国内,效果立竿见影,目前的年轻医生,还能见到几个‘’胃溃疡导致的胃大部切除手术‘’的?

  从手术(外科治疗)——内镜治疗(内科治疗)——口服药物(居家治疗),这种完美的三级跳的功臣就是‘’奥美拉唑‘’。这种药物如果算作辅药,天理何在?

  再说说,和华兰生物、天坛生物、上海莱士有关的 静注人免疫球蛋白(静丙)也被停用。临床上有一种并不少见的疾病,叫做‘’格林巴利综合症‘’,目前只有两种方法可以治疗:①大剂量静丙,②血浆置换。但是,如果遭遇儿童、老年人或者心衰病人,根本无法使用血浆置换(因为置换过程中不能耐受),难道千佛山医院不救治了?作为一家三甲医院,随便定义辅助用药是极其不严谨的。

  因为流传出来的公告没有截止日期,笔者猜测:可能与每个年末,医保总额控费有关联。啥意思呢?就是因为我国医保基金的来源:政府补贴 + 个人单位按月缴纳,总额相对不足。如果当年使用费用太高,医保管理机构会停止支付医院超额部分(注意,这一环节不影响病人)。医院怎么办呢?不可能做冤大头啊,只有两条出路:① 12 月份停止营业;②降低病人医疗费用,特别是减少医保目录药品使用量,如果使用自费药品是不会被限制的。(注意,这一环节已经影响病人了)大家再仔细看看上图辅药目录,并没有 神药地佐辛‘’的影子。

  虽然国际上对‘’地佐辛‘’的临床价值有一定争议,但在中国,地佐辛作为术后镇痛用药的临床使用非常普遍。目前全国每年手术达数千万台,而且数量以每年 10% 以上的速度增长,这使得术后镇痛药物的需求非常巨大。从这里可以看出,尽管地佐辛的销量巨大,但该品种尚未进入国家医保目录,反而可以不受到限制,临床使用量不错。大家也可以猜到了,今天上午谈到的$ 济川药业 ( SH600566 ) $蒲地蓝口服液也不是全国医保目录用药范围内的,当然也不在限制之列了。

  这样戏剧性的结局,果真没有违背医保设立的初衷 ?这样一刀切式的命令果真没有违背临床医学诊治原则?

  各省卫计委相继下发的控费通知,可谓是一个比一个严厉。我们也就可以理解,为什么那么多医院如此急着对中药注射剂、辅助用药动手,甚至全面停止辅助性用药。 我们再来看一份统计。

  据 CFDA 南方医药经济研究所数据,目前,中药品种共有 408 个过亿品种,年销售超过 30 亿的品种就有 11 个,且全是注射剂,其中更不乏被冠以 辅助用药 的品种。 由此我们更可以理解,为什么近两年来,某些试点城市带量采购的目标甚至直指淘汰中成药,尤其是中药注射剂。因为这些品种很大程度上占用了医保资源。如今,控费若不达标,医院将面临降级,院长或被撤职,医院当然要跟‘’一些包括中药注射剂在内的辅药‘’死磕到底。

  国家控费政策出台之后,我们可以看到,各省市发不完的重点监控目录,各医院停不完的药。但是,你要停药,请先停中药注射液,不要把救命的西药停了啊。也不能只停医保目录品种,也得管管自费品种啊。一视同仁,不难做到吧?

  究其限制辅药的根源还在于另一个原因,2015 年 6 月,下发的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》,要求各省 ( 区、市 ) 要确定本地区年度医疗费用增长幅度,力争到 2017 年底,全国医疗费用增长幅度降到 10% 以下。 很显然,2017 作为医改的考核之年,各省市卫计委都想要交出一份 满意 的答卷。

  今年11 月 10 日,四川省卫计委下发《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》,通知称目前四川公立医院中医疗费用平均涨幅为 13.15%,距国家要求的 10% 还有段距离,位列全国倒数,国家卫计委已陆续对控费不力的省份进行了约谈。为进一步严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长,四川卫计委紧急发布出通知,严控医疗费用的紧急增长。笔者从药脉通下载了该文件截图。

  这份文件,首先要求了严格执行,限制医疗费用高增长,并且与大多数人猜想的不同,抗肿瘤药物也被限制。所以笔者更喜欢信立泰的阿利沙坦,而害怕恒瑞医药的阿帕替尼,就是这个缘故。

  这份文件还把考核与医院、院长、医生的考核相关联,你敢不执行吗?当然,文件最后善意提醒了各位医务人员:‘’不得造成医患矛盾,不得引起医患纠纷。‘’反正上级啥都说到了,你们自己去琢磨。

  不合理的医疗增长该不该管?当然该管。但是更应该考核的是:用药的适应症正确与否,而不是‘’一刀切‘’。刚刚发生的‘’煤改气‘’教训还不够深刻吗?

  辅助用药,这个略显生僻的名词到底是什么呢 ?遍寻相关文件,发现国内对此并无官方定义,决定权全在医院。

  美国国立医学图书馆 PubMed 的解释,也颇为模糊——有助于 增加主要治疗药物作用 或 疾病和功能紊乱的预防和治疗 的药物。

  #A#以双鹭药业复合辅酶为例,在我国发病率极高的肝病领域中,辅助用药有着广泛的应用。肝病中辅助用药主要应用于降酶,促进解毒,促进能量代谢,促进蛋白质合成,降黄疸,肝细胞膜保护药,改善微循环,调节免疫,以及抗纤维化等功效,这些用途在肝病治疗中起着重要的作用,没有这些辅助用药肝病患者将容易爆发更多的并发症和不良反应,肝细胞容易损伤,体内各种调节机制紊乱,甚至会有生命危险。

  另外,辅助用药在肿瘤以及心血管等重大疾病治疗中有着广泛的应用。辅助治疗用药并非因其 辅助 之名而可有可无,而是在重大疾病治疗中起到补充人体必需物质,降低主治药物的不良反应,免疫调节,以及极大的改善生存质量等作用的药物。若没有这些辅助用药,则会使整个治疗方案失败,带来严重不良反应,或让患者承受巨大的疾病痛苦,甚至死亡。

  笔者记得,香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强博士在接受《证券日报》采访时表示,从全世界整体来看,应该是治疗性用药为主,而辅助用药的比例在 20% 以下。我国 以药养医 的模式设置的初衷是:保证地门槛就医(廉价的挂号费)。那么,为什么是‘’辅助用药‘’成为医生处方的首选药呢?

  #B#在‘’以药养医‘’的背景下,临床医生是不敢多开纯治疗性药物的,治疗性药物稍微开过量,毒副作用就会体现出来,一旦发生,会有诉讼之忧。医生敢多开的就只有‘’辅助用药‘’,增加一倍剂量、两倍剂量问题不大。所以说,辅助用药销量较大。换句话说,这是在保证不出现医疗质量问题的无奈之举,并不是单纯的带金销售下的利益驱动。

  #C#辅助用药的另一个争论点是,药品在不同疾病不同使用条件下,其作用和意义是不一样的,有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的,而在另一些疾病治疗可能是临床需求型治疗性用药。基于辅助用药本身难以清楚界定,因而用药的最终使用权还是掌握在医疗机构和处方医生手中,通过临床需求确定药物的使用地位。比如,前文笔者举例的洛赛克(奥美拉唑)。

  根据健识局整理的 A 股和 H 股近 40 个厂家的 49 个中药大品种 ( 年销售超过 1 亿元 ) 数据发现,出现下降的品种有 19 个,保持增长的品种有 30 个。从用药途径角度来看,注射剂下降的品种占比明显高于口服剂。中药注射剂有 22 个年销售过亿品种,其中有 12 个品种业绩下滑,占比超过 50%。

  因为不完全受限于医保管理和辅药限制,各制药公司申请OTC,主动调整口服中成药业务的销售模式,由经销商模式逐步向自营销售直接管理终端客户 ( 如单体药店及联盟店、连锁药店 ) 进行转变。说明口服中成药市场销量并不是想象中那么悲观,前几名销售增长还异常火爆。

  现代医学(西医)之所以在临床应用中强于中国传统医学(中医),就在于有循证医学证据的支持。

  为应对相关政策的不利影响,中药企业开始纷纷加强循证医学评价,比如,有些药品已经被列入了用药指南,如复方丹参滴丸、金天格胶囊等。以天士力为代表,有近 50 个代表性大品种,正在或已经开展循证医学或安全性再评价工作:

  当然了,国产辅药能否在寒冬中挺过来,其实不是我们在这里能讨论出结果来的。显然在于,我国的医疗费用增长能否与 GDP 增长相适应。 按照世卫组织的要求,发展中国家卫生总费用占 GDP 比重不应低于 5%。2016 年中国卫生总费用近 7000 亿美元,占 GDP 的 6.2%。

  根据世界银行的数据显示,2014 年全世界平均卫生费用支出占 GDP 比重 9.9%。香港马会开奖结果,美国是卫生费用占 GDP 比重最高的国家,2014 年的占比达 17.1%。瑞典和瑞士也达到 11.9% 和 11.7%;法国和德国的比重达到 11.5% 和 11.3%;在亚洲,日本和韩国的卫生费用占 GDP 比重为 10.2% 和 7.4%。比如下图中,欧美各国医疗费用占各国 GDP 比重越来越高。所以,投资医药股不需要谈虎色变,制药公司的大方向仍然是慢牛格局。

  另外,国内药物的使用不严谨,也因为医疗需求的快速增长与执业医生数量的缓慢增长不匹配;并且我国的定点执业制度,也不能灵活满足就诊的需求;而国内没有分级诊疗,老百姓又偏向于大医院就诊,供需矛盾就难免更加突出。

  目前,辅助治疗药物在全球和国内临床疾病治疗中的应用越来越广泛。加强对临床辅助用药应有的监督和管理,对于促进临床安全、提高药物治疗的安全性具有非常重要的意义。应用辅药的临床意义在于辅佐常规治疗措施的疗效,改善临床症状,减轻患者痛苦,提高其生活质量,并缩短住院时间,加快疾病的痊愈速度,最终目的,仍然是降低国家的卫生经济成本和促进人民群众健康。


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